スポスル補償　物損事故申請フォーム

■申請者情報
団体・組織名【必須】

担当者名【必須】

団体・組織名 電話番号【必須】

■物損事故を起こされた方の情報
氏名【必須】

氏名(フリガナ)【必須】

生年月日【必須】

所属チーム・スクール名【必須】

チーム所在の都道府県【必須】

郵便番号【必須】

住所【必須】

メールアドレス【必須】

緊急連絡先【必須】

【物損事故状況確認】

1.物損事故を起こされた方のスタータス【必須】会員指導者保護者非会員(体験参加など)

2.ご入会したのはいつ頃ですか？（例：2015年4月ごろ）

3.活動区分【必須】活動中(練習/試合)会場往復中イベント参加中

4.事故発生場所【必須】

5.事故発生日（物損事故をした日)【必須】

6.スポーツジャンル【必須】

7.物損箇所、状況をできるだけ詳しくご記入ください【必須】

上記、内容に誤りがないことを確認し申請致します。

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