スポスル補償　怪我・事故申請フォーム

■申請者情報
団体・組織名【必須】

担当者名【必須】

団体・組織名 電話番号【必須】

■怪我・事故をされた方の情報
氏名【必須】

氏名(フリガナ)【必須】

生年月日【必須】

所属チーム・スクール名【必須】

チーム所在の都道府県【必須】

郵便番号【必須】

住所【必須】

メールアドレス【必須】

緊急連絡先【必須】

【事故状況確認】

1.ケガをされた方のスタータス【必須】会員指導者保護者非会員(体験参加など)

2.ご入会したのはいつ頃ですか？（例：2015年4月ごろ）

3.活動区分【必須】活動中(練習/試合)会場往復中イベント参加中

4.事故発生場所【必須】

5.事故発生日（ケガした日)【必須】

6.スポーツジャンル【必須】

7.事故発生時の状況　※できるだけ詳しくご記入ください。【必須】

8.ケガの部位および状況（例：右手首の捻挫）【任意】

9.完治までの治療【必須】
入院あり通院のみ

10.完治までの見込み（例：全治2週間）【任意】

上記、内容に誤りがないことを確認し申請致します。

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